( photo by Maxim Dmitriev)

Au-delà des rencontres enrichissantes entre les diverses personnalités du groupe, le groupe de pairs défini par un mode de travail particulier (échange de pratiques, pas de hiérarchie interne ni soumission à un expert, exercice de la pensée critique, confrontation des pratiques aux référentiels « officiels », etc ...) apporte un regard spécial sur l’exercice quotidien des médecins généralistes. Il développe les capacités à argumenter les décisions, à savoir les expliquer et les promouvoir auprès des patients comme des confrères. Il développe également une exigence de niveau de preuves explicite pour les actes médicaux.

Pour autant, comme tout travail de groupe, par sa projection sur la durée et par sa méthodologie répétitive (casuistique aléatoire par exemple), il peut finir par lasser ses membres.

Le contexte actuel de dévalorisation de l’acte intellectuel et même clinique, la marchandisation de la médecine, la confrontation quotidienne entre l’effort personnel de remise en question, de formation continue exigeante et l’absurdité apparente de certaines politiques de santé publique dans notre pays participent certainement aussi à la lassitude ressentie par les membres d’un groupe de pairs.

Recherche bibliographique : pas de données trouvées sur l’évolution, les difficultés ou la durée des groupes de pairs de médecins généralistes.

                                                (photo by stefano bolognini)

-7 à 8% des femmes atteintes d’un cancer du  sein ont la mutation du gène BRCA1   ou BRCA2, cela représente 1 femme sur 200 dans la population générale.

-La recherche de cette mutation (consultation d’oncogénétique)  ne peut se faire que s'il y a encore un cas index- donc une personne  atteinte- vivant.

-Pour les porteuses de cette mutation, le risque de développer un cancer du sein est très élevé  (le risque de développer un cancer de l’ovaire est aussi plus élevé que dans la population générale), ceci dès l'âge de 30 ans, avec un pic de risque maximal entre 40 et 50 ans

-La mastectomie prophylactique (associée à l'ovariectomie pour les femmes ne souhaitant plus d'enfants) effondre ce risque à ... 3%

- Certaines équipes testent la mise sous tamoxifène versus mastectomie/ovariectomie, (résultats en attente…)                                               

-Se pose le problème de l'acceptabilité  de la  décision d’une mastectomie.

Beaucoup de femmes jeunes recourant à cette intervention demandent une reconstruction immédiate, qui est source de complications dans 50% des cas, pour un résultat à terme de 36% d'échecs (gangue fibreuse autour des prothèses, donnant un aspect de sein rétracté très inesthétique, suppurations, ...); jusqu’à 70% des patientes doivent être réopérées.

- Alternative à l'intervention : surveillance renforcée : examen clinique dès l’âge de  20 ans 2 à 4 fois par an (selon les sources), et dès l’âge de 30 ans : mammographie 1 fois par  an, échographie mammaire 1 à 2 fois  par an (selon les sources) ; biopsies au moindre doute, et  IRM 1 fois par an.

La dangerosité supposée des doses  cumulées de radiation apportées par les mammographies répétées serait réduite depuis les nouvelles techniques de numérisation obligatoires dans les centres de radiologie agrées pour les mammographies en France.

L’IRM est probablement la technique la moins  iatrogène, mais occasionnerait un nombre non-négligeable de faux négatifs, ce qui ne permet pas de se dispenser de la mammographie. L’IRM peut entraîner jusqu’à 20 % de recommandation de ponctions ou biopsies ou de suivi encore plus rapproché lors du premier examen.

-Concernant le risque ovarien, il est recommandé une  échographie pelvienne annuelle après 35 ans. L’ovariectomie simple diminuerait de 1/3 le risque de cancer du  sein (mais avec le corollaire d’une ménopause précoce).

- Une autre question est aussi : Que fait-on pour les  filles adolescentes de ces femmes porteuses de la mutation ? Quelle incidence sur la contraception ? (augmentation du risque de carcinogénèse par apport d’estrogènes ?)

Une source :

Comité d’Oncogénétique de l’Institut National du Cancer (avril 2009)

Quelques rappels :

Eléments diagnostiques :

Clinique : asthénie, amaigrissement, hypotension artérielle (en particulier orthostatique), nausées, vomissements, diarrhée, perte de force musculaire (pigmentation dans la maladie d’Addison, c’est-à-dire insuffisance périphérique, avec réaction d’hypersécrétion ACTH centrale stimulant les mélanocytes), et si forme aiguë : choc par hypo-volémie, déshydratation, fièvre, douleurs abdominales

Biologie : hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose, hémoconcentration, hypoglycémie, cortisol effondré, ACTH élevée si origine périphérique, Activité Rénine Plasmatique élevée

Eléments étiologiques :

tuberculose (forme tertiaire), auto-immune (rétraction de la corticale), tumorale (métastases), HIV, mycoses invasives, hémorragie dans le syndrome des anti-phospho-lipides,

Insuffisance corticotrope seule :

Clinique : pâleur, asthénie, perte de poids, anorexie, hypotension artérielle et dépilation des aisselles et du pubis

Etiologie : insuffisance hypophysaire  par une lésion tumorale hypophysaire ou hypothalamique, par maladie inflammatoire ou une autre cause locale : chirurgie, radiothérapie,  ou secondaire à une corticothérapie (dose supérieure à 10mg d’équivalent prednisolone pendant plus de quelques semaines) qui met au repos la production d’ACTH.

Parmi les sources :

©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004

http://www.unilim.fr/medecine/formini/endocrinologie/endopdf/255_1204.pdf